Formulir ini merupakan perangkat dari proses Pemantauan Berbasis Komunitas (Community Led Monitoring - CLM) yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh komunitas pegiat HIV nasional (IPPI, GWL-INA, Inti Muda Indonesia, JIP, PKNI, JTID, OPSI, Rumah Cemara, Aliansi Anak Dengan HIV, PPH Atma Jaya, Spiritia, IAC) yang tergabung dalam CLM-INA Task Force dan dikelola secara teknis oleh Indonesia AIDS Coalition (IAC).

Proses CLM ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas layanan kesehatan terkait HIV dengan melibatkan komunitas melalui pemberian umpan balik terhadap kualitas pelayanan yang diterima baik yang bersifat kritik ataupun apresiasi.

Partisipasi Anda untuk memberikan informasi dalam bentuk umpan balik ini memakan waktu hanya sekitar 3-5 menit. Informasi yang Anda berikan akan digunakan untuk mendorong perubahan-perubahan positif terhadap kualitas layanan HIV dan kesehatan lainnya, termasuk di fasilitas kesehatan tempat Anda mengakses layanan.

Jika diinginkan, Anda dapat berpartisipasi dengan menggunakan nama samaran dan tidak mencantumkan nomor kontak pribadi Anda. Tidak ada risiko yang berarti terkait partisipasi Anda dalam proses ini. Namun, jika ada ketidaknyamanan yang dirasa muncul, Anda dapat memutuskan untuk tidak atau menghentikan berpartisipasi.

Semua informasi yang Anda berikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk memberikan masukan kepada fasilitas kesehatan terkait serta pengelola program dan pemangku kebijakan layanan HIV di tingkat daerah dan nasional.

Partisipasi Anda bersifat sukarela dan Anda berhak untuk menolak atau menghentikan partisipasi tanpa konsekuensi apapun. Jika diinginkan, Anda berhak mendapatkan informasi tentang tindak lanjut dari umpan balik yang telah diberikan. Anda juga berhak meminta untuk menghapus atau mengubah informasi yang Anda berikan apabila diperlukan.

Jika Anda memiliki pertanyaan atau memerlukan informasi lebih lanjut tentang proses ini, Anda dapat menghubungi Admin CLM di (Nomor: 0852-2999-7735) atau alamat email admin-clm@iac.or.id